Amendment/Renewal Request · طلب تعديل/تمديد

Research Ethics Committeeلجنة أخلاقيات البحث
Polytechnic College of Karbalaكلية البوليتكنك كربلاء
Al-Furat Al-Awsat Technical University — Karbala, Iraqجامعة الفرات الأوسط التقنية — كربلاء، العراق

Amendment/Renewal Request طلب تعديل/تمديد

To modify or extend an existing approval لتعديل أو تمديد موافقة سارية

—Protocol / reference no.رقم البروتوكول / المرجع

—Date of this requestتاريخ هذا الطلب

AStudy & investigatorالدراسة والباحث

A1Study titleعنوان الدراسة

A2Principal investigatorالباحث الرئيسي

A3Departmentالقسم

A4Original approval dateتاريخ الموافقة الأصلية

A5Current expiry dateتاريخ انتهاء الصلاحية الحالي

BType of requestنوع الطلب

B1This request is forهذا الطلب من أجل

B2For an amendment — what is changing? (tick all that apply)في حالة التعديل — ما الذي سيتغيّر؟ (أشِّر على كل ما ينطبق)

Objectives / study designالأهداف / تصميم الدراسة Procedures / methodologyالإجراءات / المنهجية Sample size / populationحجم العينة / المجتمع Consent form / information sheetنموذج الموافقة / ورقة المعلومات Research team / personnelفريق البحث / الكادر Questionnaires / instrumentsالاستبيانات / الأدوات Funding / sponsorالتمويل / الجهة الراعية Otherأخرى

CDetails of the requestتفاصيل الطلب

C1Describe the proposed change(s)صف التغيير/التغييرات المقترحة

C2Reason / justificationالسبب / المبرر

C3For a renewal — new requested end dateفي حالة التمديد — تاريخ الانتهاء الجديد المطلوب

C4Has any participant been enrolled yet?هل تم تسجيل أي مشارك حتى الآن؟

C5Impact on participants’ risks/benefits or rightsالأثر على مخاطر/فوائد المشاركين أو حقوقهم

C6Does the change increase risk to participants?هل يزيد التغيير من المخاطر على المشاركين؟

C7Does it require re-consenting participants?هل يستلزم إعادة أخذ موافقة المشاركين؟

DDeclarationإقرار

I confirm that the information in this request is accurate and complete, and that the proposed changes will not be implemented until written approval is received from the Research Ethics Committee. I understand that conducting the study with an expired approval is not permitted.

أُقرّ بأن المعلومات الواردة في هذا الطلب صحيحة وكاملة، وأن التغييرات المقترحة لن تُنفَّذ إلا بعد استلام موافقة خطية من لجنة أخلاقيات البحث، وأدرك أنه لا يُسمح بإجراء الدراسة بموافقة منتهية الصلاحية.

Principal investigator — full nameالباحث الرئيسي — الاسم الكامل

Signatureالتوقيع

Dateالتاريخ

Sign after printingيُوقَّع بعد الطباعة

Request issued via rec-pck.org · re-upload the signed PDF with your submission طلب صادر عبر rec-pck.org — أعد رفع نسخة PDF موقّعة مع طلبك

Choose your form languageاختر لغة النموذج