ATU seal

Choose your form languageاختر لغة النموذج

The form appears in the language you choose, and the committee issues the ethical approval in the same language.يظهر النموذج باللغة التي تختارها، وتُصدِر اللجنة الموافقة الأخلاقية بنفس اللغة.

← Back to guidelines
Fill in the report, then “Print / Save PDF”. Sign the file and re-upload it during continuing review.
ATU seal
Research Ethics Committeeلجنة أخلاقيات البحث
Polytechnic College of Karbalaكلية البوليتكنك كربلاء
Al-Furat Al-Awsat Technical University — Karbala, Iraqجامعة الفرات الأوسط التقنية — كربلاء، العراق
Adverse-Event Report بلاغ حدث ضائر
For events occurring during an approved study للأحداث التي تقع أثناء دراسة معتمدة
Serious adverse events must be reported within 24–72 hours. Other events should be reported within 7 days of the investigator becoming aware of them.تُبلَّغ الأحداث الضائرة الخطيرة خلال 24–72 ساعة. أما الأحداث الأخرى فتُبلَّغ خلال 7 أيام من علم الباحث بها.
AStudy & reporterالدراسة والمُبلِّغ
BThe eventالحدث
CResponse & follow-upالاستجابة والمتابعة
DDeclarationإقرار

I confirm that the information in this report is accurate and complete to the best of my knowledge, and that I have taken the necessary measures to protect the safety and welfare of participants. I will provide any follow-up information requested by the Research Ethics Committee.

أُقرّ بأن المعلومات الواردة في هذا البلاغ صحيحة وكاملة على حدّ علمي، وأنني اتخذت الإجراءات اللازمة لحماية سلامة المشاركين ورعايتهم، وسأقدّم أي معلومات متابعة تطلبها لجنة أخلاقيات البحث.

Reporter — full nameالمُبلِّغ — الاسم الكامل
Signatureالتوقيع
Dateالتاريخ
Sign after printingيُوقَّع بعد الطباعة
Report issued via rec-pck.org · re-upload the signed PDF during continuing review بلاغ صادر عبر rec-pck.org — أعد رفع نسخة PDF موقّعة أثناء المراجعة المستمرة